Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié son rapport d'enquête (A23Q0143) sur la quasi-collision avec le relief d'un aéronef exploité par Air Creebec Inc. lors de l'approche finale à l'aéroport de Val-d'Or (Québec).

Le 26 octobre 2023, lorsqu'un aéronef De Havilland DHC-8-106 amorçait sa descente vers l'aéroport de Val-d'Or, l'équipage de conduite a été dirigé en circuit d'attente au point de cheminement d'approche initiale. Peu après, l'équipage a été autorisé à entreprendre l'approche vers la piste désignée. En quittant le circuit d'attente, l'aéronef s'est retrouvé sur une trajectoire divergente de la trajectoire d'approche finale. À la suite d'une nouvelle programmation du système de gestion de vol, une deuxième divergence de trajectoire est survenue au point de cheminement d'approche finale. Quelques instants plus tard, le système d'avertissement et d'alarme d'impact a émis une alerte et l'équipage a fait une remise des gaz lorsque l'appareil était à une hauteur de 405 pieds au-dessus du sol. Une deuxième approche a été effectuée et l'aéronef s'est posé sans encombre.

L'enquête a révélé qu'au moment de programmer le circuit d'attente avant l'approche, le système de gestion de vol a proposé par défaut le circuit d'attente préprogrammé au dernier point du plan de vol. L'activation de la fonction pour procéder directement au circuit d'attente sans autre point de cheminement a fait que, l'aéronef a maintenu son cap présent à l'insu des pilotes lorsqu'il a quitté le circuit d'attente.

Ce maintien du cap à la sortie du circuit d'attente a entraîné une déviation par rapport à la trajectoire d'approche finale, ce qui a compliqué le réalignement avec celle-ci. La reprogrammation du système de gestion de vol pour réaligner le cap pendant plusieurs secondes et la descente tardive ont conduit l'aéronef à franchir le point d'approche finale à une vitesse ne permettant pas de respecter les critères d'approche stabilisée. L'aéronef a ensuite effectué une deuxième divergence de trajectoire, quittant alors l'aire de franchissement des obstacles, ce qui a augmenté le risque d'une collision avec le relief.

Si les circuits d'attente ne sont pas alignés avec la trajectoire d'approche finale, la manœuvre pour exécuter l'approche finale devient plus complexe. En cas d'imprévu, comme dans cet événement, l'augmentation de la charge de travail peut réduire la conscience situationnelle et créer ainsi un risque que des tâches critiques ne soient pas exécutées.

Après l'événement, Air Creebec Inc. a pris plusieurs mesures de sécurité et a notamment publié des notes de service, en plus d'avoir modifié ses procédures d'exploitations normalisées et ses formations sur simulateur.

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