Pålegg til Equinor – Oseberg A – gransking av hendelse med strømgjennomgang

Hendelsen skjedde i forbindelse med remontering av en transformator som hørte til en elektrostatisk vannutskiller (EV) i prosessanlegget på Oseberg A, som er en del av Oseberg feltsenter.

To personer ble utsatt for strømgjennomgang. Den ene ble utsatt for strømgjennomgang (hånd til hånd) ved berøring av en rørflens og en strømførende kobberledning som lå inne i rørflensen. Den andre ble utsatt for strømgjennomgang idet vedkommende dro den første løs fra kobberledningen.

Vurderinger fra granskingen

Granskingsgruppen vurderer at flere forhold bidro til at arbeidets omfang, grensesnitt og risikofaktorer ikke ble tilstrekkelig samordnet eller forstått. Arbeidet ble planlagt og godkjent med en mangelfull situasjonsforståelse, uten at etablerte arbeidsprosesser ble fulgt i nødvendig grad. Dette ga involvert personell på flere nivåer et utilstrekkelig grunnlag for å forstå risiko og ta beslutninger som kunne sikret en trygg gjennomføring.

Hendelsen understreker viktigheten av å sette av tilstrekkelig tid og ressurser til tverrfaglige gjennomganger av delaktiviteter i en arbeidsordre, slik at grensesnitt og risiko forstås likt av alle involverte. Den synliggjør også behovet for at arbeid beskrives utvetydig, og for at befaring gjennomføres sammen med utførende personell både før oppstart og ved ferdigstillelse av arbeidet.

Hendelsen understøtter videre viktigheten av tilstrekkelig støttedokumentasjon og nødvendig faglig kompetanse knyttet til systemer og utstyr som er i bruk, både hos støttepersonell på land og hos relevant personell offshore. Dette er grunnleggende viktig for gode risikovurderinger og forsvarlige løsningsvalg - ikke minst i komplekse og tverrfaglige systemer.

Faktiske og potensielle konsekvenser

To personer ble utsatt for elektrisk støt fra høyspenningssystem i forbindelse med hendelsen. Personene ble sendt til land for medisinsk sjekk. Begge var senere tilbake i vanlig arbeid.

Granskingsgruppen vurderer at strømgjennomgangen innebar risiko for alvorlig personskade eller død.

Granskingen viser også at anlegget over tid har vært operert med risiko for brann eller eksplosjon, fordi en mulig tennkilde har ligget åpen i et klassifisert område.

Direkte og bakenforliggende årsaker

Den direkte årsaken til hendelsen var berøring av en uisolert og spenningsatt kobberledning. Ledningen var strømførende som følge av tilbakemating av strøm fra tilkoblede transformatorer.

Granskingsgruppen har identifisert flere bakenforliggende årsaker som kan ha bidratt til hendelsen. Dette omfatter:

• Kunnskap om EV-systemet
• Drift og vedlikehold av EV-systemet
• Ferdigstilling av tidligere arbeid
• Planlegging og godkjenning av arbeidet
• Beskrivelse av arbeidet
• Reaktivering av arbeidsordre
• Læring fra tidligere hendelser
• Aktivitetsnivå og kapasitet
• Manglende observasjon av farlig forhold
• Informasjon om fare for høyspenning
• Etterlevelse og risikostyring

Flere av forholdene påvirker og forsterker hverandre og de må derfor vurderes både enkeltvis og i sammenheng.

Avvik og forbedringspunkt

Granskingen har avdekket mangler på flere nivå, blant annet knyttet til teknisk forståelse og dokumentasjon, planlegging, tverrfaglig samordning, ferdigstilling, læring og bemanning. Sammen har manglene bidratt til at hendelsen skjedde, og alvorlige avvik er påvist.

Avvik er identifisert innenfor følgende områder:

• Mangelfull risikostyring og bruk av eget styringssystem
• Mangelfull planlegging og styring av arbeid i og drift av elektriske anlegg
• Manglende tennkildekontroll
• Mangelfull teknisk dokumentasjon og kompetanse
• Mangelfull bemanning og tilrettelegging av arbeid

Pålegg

På grunnlag av de observasjonene som er gjort i granskingen har vi gitt Equinor følgende pålegg:

Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak pålegges Equinor å:

A. Etablere en tiltaksplan med bakgrunn i Havtils granskingsrapport etter hendelsen med strømgjennomgang på Oseberg Feltsenter 9.2.2026, med påviste avvik og identifiserte bakenforliggende årsaker.

Planen skal beskrive tiltakene med forventet effekt, og hvordan gjennomføring og effekt skal følges opp. Det skal synliggjøres hvordan tiltakene tar hensyn til bakenforliggende årsaker som granskingen har identifisert.

Planen skal oversendes og presenteres for Havtil, og tiltakene skal gjennomføres i tråd med etablert plan.

Se rapportens avvik 9.1.1 (jf. 9.1.2, 9.1.3, 9.1.4, 9.1.5) og bakenforliggende årsaker i kapittel 7.2.

Jf. styringsforskriften § 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet, første ledd og styringsforskriften § 22 om avviksbehandling.

Frist for å etablere planen og å legge den frem for Havtil settes til 1.3.2027

Frist for å gjennomføre tiltakene settes til 1.3.2028

B. Gjennomføre interne oppfølgingsaktiviteter for å verifisere at gjennomførte tiltak (ref påleggets del A) har hatt tiltenkt effekt.

Oppfølgingen skal omfatte vurdering av om tiltakene er gjennomført som planlagt, om de virker etter hensikten, og om det er behov for ytterligere tiltak.

Resultater av dette arbeidet skal legges frem for Havtil.

Jf. styringsforskriften § 22 om avviksbehandling andre ledd.

Frist for å gjennomføre denne delen av pålegget settes til 1.1.2029.

Vi skal ha varsel når påleggets ulike deler er gjennomført.